社区家庭医生

发布人:管理员           发布日期:2017-05-15

一般家庭健康管理是属于社区健康管理的范畴,服务内容以健康档案管理和疾病导诊服务为主。这种服务相对简单,而且主要是国家政府买单,是社区卫生服务中心一直在做的事情。我们今天要讲的是相对高端的家庭健康管理,是家庭支付相关费用后,由专业机构的专业人员提供的全方位健康服务。

一、全科医学

1.全科医学又称家庭医学,是一个面向家庭与社区,整合生物医学、行为科学及社会科学为一体的一门综合性医学学科。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题,能在所有的与健康相关的事务上为所有的人群服务。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。从这个概念可以看出,全科医学就是为家庭健康管理而产生的;全科医学的特点是范围宽广、内容丰富,强调人的整体性,这也正是健康管理以人为中心的具体体现。

2.全科医疗(家庭医疗)是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保障的专业服务,是社区卫生服务中心的主要医疗形式;除了利用其他医学专业的内容以外,还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识技能提供服务。全科医疗服务内容贯穿人的生命周期,这与健康管理的理念不谋而合;全科医疗的特点包括人性化、基础型、综合性、持续性、协调性、可及性,这也正是家庭健康管理应该遵循的基本原则。

3.全科医生(家庭医生)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础型医疗保健服务,进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其生理、心理、社会各层面的健康问题;应该能在所有与健康相关的事务上,为每个服务对象当好健康代言人。全科医生除了需要处理常见疾患的能力外,还需要处理个人问题、家庭问题、社区工作和社会伦理等方面的能力;要做到全方位、全过程负责式健康管理,需要特定的专业素质,包括强烈的人文情感、娴熟的业务技能、出色的管理能力、执着的科学精神。


二、现状分析

早在2005年WHO就提出建立以预防为主的慢性病管理创新模式,特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流,充分调动社区资源,使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系,共同应对慢性病问题。

 政策实施不畅

我国的慢性病患者增长迅猛,每年医疗开支令医保捉襟见肘。政府针对此类危机提早布局,历年来出台了不少有力政策,如签约家庭医生、分级诊疗、医联体、多点执业等。但由于长期的固化医疗认识和利益分配机制导致这些政策的实施有名无实。

 社区有心无力

我国的各级社区卫生服务中心及社区医生是具备健康管理服务理念和技能的,但是一方面人手不足,全能型的健康管理人才更是缺乏;另一方面激励机制不健全,健康管理队伍建设投入不够,学科建设也不到位。 家庭需求迫切近年来,一大批知名人士在家中猝死,着实激发了民众的健康意识。实际上这些猝死大多数是可以预防和避免的,对于只知道将健康需求集中在患病就医上的普通人群来讲,深入家庭的健康服务是十分需要的。


三、准备工作

对于社区健康管理,我们可以按照《国家基本公共卫生服务规范》来执行,而高端家庭健康管理则需要更为精细的服务设计和准备。


管理团队

高端家庭健康管理团队首先要有一位具备3年以上临床经验的全科医生来统筹协调,然后应该包含营养师、运动教练、心理咨询师、老中医,这些人员必须具备成熟的工作经验;再然后根据家庭突出疾病选择相应的专科医生,该医生至少在当地有一定知名度;最后根据实际情况配备健康保险专员、家庭污染防治专员,乃至宠物喂养专家和风水师。

医疗资源

当地各级医疗机构建立合作关系,针对家庭成员不同的疾病能够合理地在各级医疗机构之间转诊;与全国知名的医疗机构和专科医生建立合作关系,必要时直接联系就诊;与全球知名的医疗机构建立合作关系,必要时远程会诊或前往检查疗养。

软件平台

需要定制先进的客户健康管理系统,能够建立完善的家庭健康档案;对接共享当地各级医疗机构的诊疗信息,兼容外地其他医疗信息,支持国内外远程视频会诊;能够针对不同阶段人群提供支持定制的管理模版,记录和分析家庭的健康管理过程和结果。

其他准备

主要是家庭服务套餐的制定,可以在高端会员服务套餐的基础上增加家庭服务内容。其他家庭成员除了一般会员健康管理所需要的准备工作以外,还需要与各类高端精细化健康服务、产品和资源提供商建立合作关系,以随时满足家庭成员的不同健康需求;针对家庭常见的保健知识制作一些卡片类宣教工具等。


四、实施路径

一般家庭健康管理的重点是为未成年人、育龄妇女、老年人提供健康教育、健康检查和健康咨询;高端的家庭健康管理则应该按照时间顺序覆盖家庭生活周期:已婚夫妇无子女阶段、养育幼儿阶段、学龄前儿童阶段、学龄儿童阶段(小学)、青少年子女阶段(中学)、子女离家阶段(大学)、中年父母阶段(45~65岁)、老年阶段。不同阶段面临的心理、生理和社会的危险因素不同,应当在对家庭整体健康状况进行评估的基础上,明确家庭健康的主要危险因素,从而制定合适的健康干预方案并按计划实施。 

服务签约

认真调研并结合自身实力,拟定切实可行且客户需要的服务套餐及服务契约。常规家庭健康管理是由家庭与社区健康管理服务团队签约,团队包括全科医生、社区护士、公卫医生、健康管理师、营养师等。高端家庭健康管理则由专业机构与家庭签订服务合约,内容除了约定健康管理服务内容外,还包括必要的保健设备,甚至是服务的标准和规范。签约除了明确双方责任,对客户形成一定程度的约束,也对机构有一定的保护作用。

 家庭健康档案

为每一位家庭成员在信息平台中建立个人健康档案,为居住在一起的多人建立家庭健康档案。标注平台中存在的亲戚关系,以支持家系图展示。详细收集家庭基本信息,包括居住条件(面积楼层、采光通风、室内污染等)、室内设施(装饰装潢、植物摆放、饲养宠物等)、保健设备(常备药箱、检测设备、净化设备、健身器材等)、周边情况(医疗资源、健身场馆、各类污染等)。认真记录家庭主要问题,包括婚姻情感、婆媳相处、子女叛逆、两性知识、空巢老人、突发事件等。

 家庭健康评估

清楚家庭所属生活周期,掌握每个家庭成员的健康问题,明确家庭主要健康需求,在此基础上评估家庭的健康危机。从家庭关系、心理测评、社会融入和生活周期等方面,预测家庭健康问题的变化和转归,在发现风险的同时给予相应指导。

 家庭健康干预

每一个家庭健康问题和个人健康问题都应该有详细的健康干预方案,干预方案的指定可以参考国家指南和家庭特色。由于管理对象较多,这时信息化平台就显示尤为重要。可以为各类问题制订不同程度的干预方案模版,让电脑自动为个人和家庭匹配合适的干预计划并每天智能提醒健康管理师来执行。针对家庭突发事件,如自然灾害、亲人亡故等,要有紧急预案,保证及时解决或持续缓解。

 响应健康需求

常规家庭健康管理规定了工作时间,而高端的则需要24小时都有全科医生值班。随时接受家庭成员的健康咨询,并对健康问题做记录和进一步的处理,直至得到解决。其他个人健康需求可做辅助和引导,尽量将家庭成员的健康需求想到前面。大多数家庭健康问题不是由家庭成员主动提出,需要服务团队善于倾听和发现,积极解决并防范于未然。特别值得一提的是,约定服务内容尽量主动提供、引导完成,不要庆幸客户没提出来就不去投入了。

 续约持续服务

在合约的基础上尽量提供一些超越要求的服务,不拘泥于线上的服务形式,适时开展家庭成员感兴趣的活动(专题讲座、亲子活动、小区沙龙等)。根据家庭接受程度上门服务,逐步增加融洽度,以利于持续提供服务。只需要有一点融洽度,家庭就会续约继续接受服务,建议每次签约期为2~5年。


我们可以在企业接受员工健康管理,在医院接受疾病健康管理;也可以在社区接受居民健康管理,在会所接受会员健康管理;然而,只有以家庭医生为主导,以家庭为单位的家庭健康管理才是最理想、最科学、最有效的健康管理模式。